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House Hold Survey Report
S. No. Survey Date & Time District Block Village Family ID Head of Family Name No of Family Members Category Survey By Action
1 8-Feb-2026
13:52		 Gorakhpur Bansgaon Sample Village FAM45128 - - - Ashutosh
Location Details

Cluster : Sample Cluster

District : Gorakhpur

Block : Bansgaon

GP : Sample Gram Panchayat

Village : Sample Village

Survey by : Ashutosh (9988776655)

Date & Time : 8-Feb-2026 13:52

Module 1 Family Detail Summary
Family ID
FAM45128
Head Name
KARAM SHARMA
No of family Member
5
Society Category
OBC
Module 2 Data Form

Work
Goverment Toilet
GPS Location
Latitude
26.7606
Longitude
83.3732
FSM Cluster Survey Form

नोट : यह भाग प्रत्येक क्लस्टर के लिए केवल एक बार सुपरवाइजर द्वारा भरा जाएगा। यह जानकारी ब्लॉक कार्यालय से परामर्श करके तैयार की जाएगी।

Q1. FSM क्लस्टर का क्रमांक एवं नाम
Sample Cluster
Q2. जिला
Gorakhpur
Q3. ब्लॉक
Bansgaon
Q4. क्लस्टर में गांवों की संख्या
12
Q5. गांवों की सूची
Village 1, Village 2
Q6. GPS लोकेशन
26.7606, 83.3732
Q7. क्लस्टर का प्रकार
ग्रामीण
Q8. क्लस्टर की कुल जनसंख्या
8500
Q9. कुल परिवार / घर
1500
Q10. CSCs की संख्या
3
Q11. स्कूलों की संख्या
5
Q12. आंगनवाड़ी की संख्या
4
Q13. स्वच्छता कर्मियों की संख्या
3 पुरुष, 2 महिला
Q14. उपचार सुविधा उपलब्ध है?
हाँ
Q15. उपचार सुविधा का प्रकार
FSTP
Q16. क्षमता / स्थिति
Operational
Q17. FSM नोडल एजेंसी
UPPCL
Q18. सर्वेक्षक की टिप्पणी
Survey Completed
Q19. डी-स्लजिंग वाहन
2 Vehicle (3000L)
Q20. वाहन मालिक का नाम
नगर पंचायत
Q21. FSM नोडल एजेंसी
DDWS
SECTION B1: क्लस्टर में FSTP प्लांट स्थल चिन्हित होने के बाद (केवल एक बार भरें)
ग्राम पंचायत
Sample Gram Panchayat
स्थल का लैंडमार्क
Near School
GPS अक्षांश (Latitude)
26.7606
GPS देशांतर (Longitude)
83.3732
पिन कोड
273001
संपर्क व्यक्ति (सरपंच)
Ram Kumar - 9876543210
संपर्क व्यक्ति (ग्राम सेवक)
Shyam Lal - 9123456780
डेटा संग्रह की तिथि
10 Feb 2026
SECTION B2: प्रस्तावित FSTP स्थल की भूमि एवं भौतिक विशेषताएँ
भूमि उपलब्ध है
हाँ
कुल उपलब्ध क्षेत्रफल
1500 वर्गमीटर
स्थल की भौगोलिक स्थिति
समतल
मिट्टी का प्रकार
मिट्टी
वर्षा की स्थिति
सामान्य
जलभराव क्षेत्र
नहीं
बाढ़ प्रभावित क्षेत्र
नहीं
SECTION B3: प्रस्तावित FSTP स्थल के आसपास की दूरी
निकटतम बस्ती से दूरी
300 मीटर
निकटतम जल निकाय से दूरी
500 मीटर
पीने के पानी के स्रोत से दूरी
400 मीटर
क्या पास में नदी है
हाँ - Rapti River
क्या पास में बड़ा नाला है
नहीं
क्या अन्य जल निकाय पास में है
नहीं
SECTION B4: प्रस्तावित FSTP स्थल के पास उपलब्ध आधारभूत सुविधाएँ
सड़क की उपलब्धता
अच्छी
सड़क की चौड़ाई
6 मीटर
सड़क का प्रकार
CC
उपयुक्त वाहन क्षमता
3000 लीटर
बिजली उपलब्ध है
हाँ
निकटतम विद्युत विभाग कार्यालय
Electric Office Bansgaon
पानी की उपलब्धता
हाँ
SECTION B5: ट्रायल पिट द्वारा मिट्टी की जांच
ट्रायल पिट मिट्टी (मीटर) मुरम (मीटर) नरम चट्टान (मीटर) कठोर चट्टान (मीटर)
Pit I 1 1 0.5 0.5
Pit II 1 0.5 1 0.5
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